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AGENTE COMUNITRIO DA SADE: um elo fraco!? RESUMO Este estudo teve como objetivo, fazer uma pesquisa bibliogrfica, com intuito de observar at que ponto, a no capacitao e profissionalizao do ACS interfere no PSF e na qualidade de vida do usurio sob sua responsabilidade, pode-se fazer algumas consideraes. Concluiu-se que para consolidar, na prtica, esse novo modelo, torna-se necessria a presena do ACS, assim como todos os demais profissionais integrantes de uma equipe multiprofissional, como o caso do Programa Sade da Famlia (PSF), nos cursos de educao continuada, como estratgia de promoo sade, de forma que possam ser agentes transformadores de um paradigma, ainda hegemnico, que dissocia (desintegra) a equipe e distancia os profissionais.. A profissionalizao dos ACS no pode pretender exercer o papel dos outros profissionais de sade, pois estes, se assemelham-se s caractersticas do povo, assim como aos seus anseios, e portanto, podem preencher as lacunas da equipe por conhecerem as necessidades da populao atendida na ateno bsica. Conclui-se, que de suma importncia investir na formao de indivduos, ACS, capazes de lidar com os mltiplos aspectos que revestem o atendimento populao na ateno bsica, de forma integrada com a comunidade e assim, contribuir junto com os demais membros da equipe de sade, para modificar os indicadores de morbimortalidade na populao, tornando-o assim, um elo forte e verdadeiro. Observou-se tambm, a importncia do envolvimento de toda a equipe do PSF, atravs da verificao dos resultados e efetividade, e o fornecimento de suporte necessrio aos ACSs. Para tanto, faz-se necessrio que sejam viabilizados investimentos na Educao permanente das Equipes de Sade da Famlia, e principalmente dos ACSs para que a formao contnua do profissional seja uma realidade, respondendo s necessidades do servio, para que haja melhor e maior aproveitamento desses multiplicadores em potencial. Palavras-chave: Capacitao. Profissionalizao. Agente comunitrio de sade. PSF. ABSTRACT This study aimed to do a literature search, aiming at studying to what extent does the training and professionalization of the ACS PSF and interferes with quality of life in the Users responsibility, can make some considerations. It was concluded that to consolidate, in practice, this new model, it is necessary to have ACS as well as all other professionals working in a multidisciplinary team, such as the Family Health Program (PSF), the courses continuing education as a strategy for health promotion, so that they can be agents of change of a paradigm, even hegemonic, which dissociates (disintegrating) the team and the professional distance. The professionalization of the ACS can not claim to play the role of other health professionals, because they are tantamount to the characteristics of the people, as well as their expectations, and therefore can fill gaps in the team because they know the needs of the population served in primary care. It follows that it is extremely important to invest in the education of individuals, ACS, able to handle the many aspects that are of care to the population in primary care, integrated with the community and thus contribute along with other members of health team, to modify the indicators of morbidity and mortality in the population, thus making it a strong link and true. We also observed the importance of involving all the PSF team, by checking the results and effectiveness, and providing necessary support to ACSs. Therefore, it is necessary to make them available permanent investments in Education Teams Family Health, and especially the ACSs for the training of a professional is really addressing the needs of the service, to ensure improved and better use of multiplier potential. Keywords: Training. Professionalization. Community health agent. PSF. (Quem fez esta parte foi minha Irma por que eu no sei nada de ingls, existe algum problema ?) I INTRODUO A expanso e a qualificao da ateno bsica, organizadas pela Estratgia Sade da Famlia ESF, compem parte do conjunto de prioridades polticas apresentadas pelo Ministrio da Sade e aprovadas pelo Conselho Nacional de Sade. Esta concepo supera a antiga proposio de carter exclusivamente centrado na doena, desenvolvendo-se por meio de prticas gerenciais e sanitrias, democrticas e participativas, sob a forma de trabalho em equipes, dirigidas s populaes de territrios delimitados, pelos quais assumem responsabilidade (BRASIL, 2007). Os princpios fundamentais da ateno bsica no Brasil so: universalidade, equidade e participao social. Mediante a adstrio de clientela, as equipes Sade da Famlia estabelecem vnculo com a populao, possibilitando o compromisso e a co-responsabilidade destes profissionais com os usurios e a comunidade. Seu desafio o de ampliar suas fronteiras de atuao visando uma maior resolubilidade da ateno, onde a Sade da Famlia compreendida como a estratgia principal para mudana deste modelo, que dever sempre se integrar a todo o contexto de reorganizao do sistema de sade (BRASIL, 2007). A Estratgia Sade da Famlia surge a partir da experincia acumulada pelo Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e tem hoje uma importncia significativa em termos de assistncia em sade, no Brasil (TRAD e BASTOS, 1998). A assistncia em sade , entre outras coisas, um processo de intensa relao entre quem presta e quem consome o servio. Mais tipicamente que em outros setores da economia de servio, vamos encontrar a o fato peculiar de que o usurio um fornecedor de valores de uso substantivos de tal modo que ele um co-partcipe do processo de trabalho (NOGUEIRA, 1997, p. 182). O programa apresenta uma estratgia de assistncia que valoriza os princpios de territorializao, de formao de vnculo com a populao, de garantia de integralidade na ateno, de trabalho em equipe com enfoque multidisciplinar, de nfase na promoo de sade com fortalecimento das aes intersetoriais e de estmulo participao da comunidade entre outros, consolidando assim, o Sistema nico de Sade (SOUZA, 2000). Cada equipe de sade da famlia responsvel por uma rea que corresponde de 600 a 1000 famlias num total que varia de 2400 a 4500 pessoas divididas em micro reas onde cada agente comunitrio de sade fica responsvel por uma populao que no deve ser superior a 750 pessoas (BRASIL, 2007). O Agente Comunitrio de Sade (ACS) uma pessoa que mora na comunidade, e podem transmitir conhecimento de forma mais acessvel, fazendo assim, um elo de ligao entre a equipe de sade da famlia e a comunidade, pois ele est em contato permanente com as famlias, facilitando o trabalho de vigilncia e promoo de sade (BRASIL, 2007). Porm, o trabalho dos ACS tem se constitudo em objeto de questionamentos e reflexes por parte dos profissionais e estudantes da rea. Suas aes esto relacionadas com a observao e coleta, in locus, da realidade de toda uma populao adstrita, direciona a maioria das aes a serem executadas, com o objetivo de interferir diretamente na qualidade de vida dos indivduos sob sua responsabilidade. O processo de qualificao do ACS ainda desestruturado, fragmentado, e, na maioria das vezes, insuficiente para desenvolver as novas competncias necessrias para o adequado desempenho de seu papel (TOMAZ, 2002). O fato do ACS ser um profissional contratado por motivos administrativos (sem ter nenhuma capacitao ou formao) e, por no pertencer a uma categoria profissional, o torna um elo fraco? 2 OBJETIVO 2.1 OBJETIVO GERAL Analisar at que ponto, a no profissionalizao do ACS interfere no PSF e na qualidade de vida do usurio sob sua responsabilidade. 2.2 OBJETIVOS ESPECFICOS a) Descrever o papel do ACS no Programa Sade da Famlia; b) Conhecer a importncia da capacitao do ACS; c) Identificar as consequncia da falta de capacitao do ACS. 3 JUSTIFICATIVA O interesse em analisar este estudo se deu por perceber a importncia de se chamar a ateno, para a necessidade de qualificao e reconhecimento formal da categoria do ACS, j que, conforme enfatiza Tomaz (2002), a formao e a qualificao de recursos humanos tm sido grandes entraves para a efetiva consolidao do SUS. O PSF considerado como estratgia de descentralizao dos servios de sade (TRAD e BASTOS, 1998) e, a atuao do ACS, neste contexto de participar de forma efetiva, na melhoria da qualidade de vida da populao. Portanto, de grande relevncia refletir sobre o grau de escolaridade dos ACSs, pois de acordo com Tomaz (2002) aps a implantao do PSF o papel do ACS foi ampliado, saiu do foco maternoinfantil para a famlia e a comunidade, alm de exigir novas competncias no campo poltico e social. Historicamente, uma atribuio fundamental do ACS servir de elo entre a comunidade e o sistema de sade. Tomaz (2002) enfatiza que as atribuies do ACS podem ser resumidas no trip: identificar sinais e situaes de risco, orientar as famlias e comunidade e encaminhar/ comunicar equipe os casos e situaes identificadas. Furlan (2006) aponta para a necessidade de educao permanente dos trabalhadores para lidar com as questes do territrio e subjetividade e de ampliao do olhar sobre as demandas scio-comunitrias. Neste sentido, enfatiza-se os ACSs, s de destaque na proposta de ateno sade regionalizada e territorializada, apontando questionamentos. Desse modo, necessrio que o ACS tenha um grau de escolaridade mais elevado, para dar conta desse novo papel, bem mais complexo e abrangente. Portanto, de suma importncia, analisar se a no profissionalizao do ACS pode ser prejudicial ao trabalho do PSF, pelo fato do mesmo, iniciar suas atividades sem conhecer o mnimo necessrio da sua ocupao. Espera-se, que este estudo possa contribuir para a compreenso da necessidade da profissionalizao do ACS, para que este seja capaz de desenvolver aes efetivas e eficazes que remetem diretamente na qualidade de vida dos usurios, na facilitao do funcionamento do PSF, tornando-o um Programa efetivo, eficaz e integral. 4 REVISO DA LITERATURA 4.1 O PAPEL DO AGENTE COMUNITRIO DE SADE NO PSF A crise da assistncia sade, como consequncia do modelo tcnico-biologicista hegemnico, estimulou o Ministrio da Sade a desenvolver programas segundo a lgica da abordagem familiar, com estmulo s aes de promoo e proteo sade. Esta estratgia foi iniciada em junho de 1991, com a implantao do Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e visava contribuir para a melhoria da qualidade de vida da populao, investindo maciamente em aes educativas individuais e coletivas, supervisionadas por um enfermeiro e com suporte assistencial de um profissional mdico para cada equipe formada (BRASIL, 1996). Conforme esclareceram Santana e Carmagnani (2001) os resultados satisfatrios obtidos atravs do PACS estimularam o Ministrio da Sade a ampliar a abrangncia deste programa, atravs da criao do Programa Sade da Famlia (PSF). Assim, as primeiras equipes multidisciplinares do PSF compostas por um mdico, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem foram formadas em 1994, incorporando e ampliando a atuao dos agentes comunitrios de sade. Conforme esclareceu Costa et al. (2005, p. 90) os objetivos do PACS so: a) Melhorar, atravs dos ACS, a capacidade da populao de cuidar de sua sade, transmitindo-lhe informaes e conhecimentos e contribuir para a construo e consolidao dos sistemas locais de sade; b) Capacitar os ACS para executar trabalhos no primeiro nvel de ateno sade, garantindo cuidados populao, com grau de resolubilidade compatvel com sua funo, contribuindo para a extenso da ateno sade; c) Garantir o trabalho do ACS integrado com a equipe da unidade de sade a que estiver vinculado; d) Fortalecer a ligao entre servios de sade e comunidade; e) Ampliar o acesso informao sobre sade; f) Cooperar com a organizao comunitria no trato com os problemas de sade. O PSF tem como objetivo a reorganizao da prtica assistencial, com ateno centrada na famlia, a partir do seu ambiente fsico e social, possibilitando uma compreenso ampliada do processo sade/doena e da necessidade de intervenes que vo alm de prticas curativas (BRASIL, 1999). Mendes (1996) e Sousa (2001) consideram que o PSF mais que um programa: uma estratgia de alterao da lgica de prestao assistncia (prtica mdica flexneriana) na constituio de um novo modelo de ateno sade e provocao de transformaes internas do sistema. A definio de agente do Ministrio da Sade: [] um elo cultural do SUS com a populao, fortalecendo o trabalho educativo e seu contato permanente com as famlias, facilitando o trabalho de vigilncia e promoo da sade. Sua insero na comunidade permite que traduza para as USF a dinmica social da populao assistida, suas necessidades, potencialidades e limites, bem como identifique parceiros e recursos existentes que possam ser potencializados pelas equipes [] (BRASIL, 2003, p. 24). A ESF, vem se consolidando como uma estratgia de reorientao das prticas assistenciais, tendo a famlia como unidade de cuidado. Est organizada em equipe multiprofissional, intermediada pelo ACS, que vivencia cotidianamente a realidade socioeconmica e cultural de sua clientela e estabelece uma relao de confiana. Esse vnculo possibilita a compreenso dos problemas e necessidades de sade das famlias e favorece o reconhecimento de sua interveno educativa na ateno sade dessa populao (PARANAGU et al., 2009). Em todo o pas so cerca de 204 mil ACS, presentes tanto nas comunidades rurais e periferias urbanas quanto nos municpios altamente urbanizados e industrializados. Eles esto integrados ao programa Sade da Famlia, coordenado pelo Ministrio da Sade, e so selecionados dentro das prprias comunidades aonde iro atuar (SIMEO e MELO, 2009). A visita domiciliar, de acordo com Kumagai (2005) o principal instrumento de trabalho do ACS, a qual realizada pelo menos uma vez por ms a cada casa de sua rea. Alm disso, os ACS fazem mapeamento das reas (registro das reas de risco para a comunidade); cadastramento das famlias (registro no Sistema de Informao da Ateno Bsica SIAB as informaes de cada membro da famlia); identificao das microreas de risco (locais que apresentam algum tipo de perigo para a sade da comunidade); estmulo s aes coletivas (promove reunies com grupos diferenciados como gestantes, mes, idosos), alm de atuar como elo entre a comunidade e o servio de sade, estimulando-a participao social. Nunes et al. (2002), analisando o processo de construo da identidade dos ACS, destacaram alguns aspectos: a) o treinamento dos agentes deve incluir, alm do conhecimento biomdico do processo sade-doena, outros saberes que os habilitem a reconhec-los dentro do cotidiano familiar; b) a irregularidade ou insuficincia da educao que recebem na sua formao faz com que se crie uma ansiedade quando os ACS comparam seus conhecimentos com os de outros membros da equipe, deixando-os insatisfeitos; c) o ACS, no papel de tradutor, facilita a identificao dos fatores atuantes no adoecer das pessoas da comunidade, por serem residentes nos prprios bairros onde atuam, compartilhando o mesmo contexto scio-cultural, aumentando com isso, a eficcia da educao em sade; d) a posio do ACS mais difcil porque hbrida e de mediao, em que o saber tcnico se soma aos seus valores, entrando em choque muitas vezes, porque eles prprios no se sentem aptos a modificar a si mesmos. Procurando caracterizar o perfil dos ACS e seu papel no PSF, segundo a viso da equipe, da comunidade e do prprio ACS, Ferraz e Aerts (2004) constataram que para o agente, seu principal papel o de educador em sade. Afirmaram que tal fato pode ser explicado pelo sentimento de maior valorizao que esse papel pode trazer, fazendo com que o agente seja visto como um trabalhador com qualificaes disposio da populao. Para que o ACS no seja apenas um transmissor de simples informaes, necessrio que haja educao continuada para a qualificao do trabalho do ACS. J para a equipe de sade e lderes comunitrios, o agente visto como elo entre a equipe e a comunidade, tendo para esta ltima o papel de desenvolver vigilncia, cuidando e protegendo a sade das pessoas. Atravs do ACS, uma pessoa capacitada da prpria comunidade e integrada equipe de sade local, o vnculo comunidade-servios seria formado e ampliado, a demanda real advinda da comunidade seria detectada e seria melhorada a capacidade da populao cuidar da sua prpria sade e resolver seus prprios problemas, em um processo de educao mtua entre a populao e os ACS (SOUSA, 2001). A primeira experincia de agentes comunitrios de sade, ACS, como uma estratgia abrangente de sade pblica estruturada, ocorreu no Cear em 1987, com o objetivo duplo de criar oportunidade de emprego para as mulheres na rea da seca e, ao mesmo tempo, contribuir para a queda da mortalidade infantil, priorizando a realizao de aes de sade da mulher e da criana. Esta estratgia expandiu-se rapidamente no Estado, atingindo praticamente todos os municpios em trs anos, sendo encampada pelo Ministrio da Sade (MS) mais ou menos nos mesmos moldes, em 1991. As primeiras experincias do Programa de Sade da Famlia, PSF, nos moldes atuais, tambm surgiram no Cear em janeiro de 1994, sendo encampadas pelo MS em maro do mesmo ano, como estratgia de reorganizao da ateno bsica no pas. A partir da o Programa de Agentes Comunitrios de Sade, PACS, passou a ser incorporado pelo PSF (TOMAZ, 2002). Dado o trabalho do ACS desenvolver-se em determinado territrio circunscrito, encontra-se as mais adversas demandas de sade e condies scio-econmicas. Territrio entendido como espao de identidades, trajetrias pessoais, coletivos organizados, movimentos sociais, ao deliberada das pessoas e atuao protagonista (CAMPOS, 2005). Assim, considerando o carter social das doenas (NUNES, 2000), v-se que o trabalho dos ACS no territrio permite transformar e problematizar a realidade aparente do cotidiano das condies de vida das pessoas, compreender na sua complexidade, na essncia; transformar a paisagem em problema (MENDES, 1996). Os ACS que vo fazer o contato permanente com as famlias e o trabalho de vigilncia e promoo da sade. So tambm um importante elo cultural, os que auxiliam e potencializam o trabalho educativo, uma vez que fazem uma ponte entre mundos culturais complexos e distintos: o saber cientfico e o saber popular (LEVY et al., 2004). A reorganizao da ateno bsica deve tambm pressionar os outros nveis de ateno no sentido de que se reestruturem para atender com qualidade a demanda advinda da ateno bsica. Se a concepo no for essa, sou obrigado a concordar com os crticos que dizem tratar-se de uma cesta bsica da sade utilizando uma medicina pobre para os pobres mediante aes de baixa tecnologia. Infelizmente, na prtica, o trabalho de muitas equipes do PSF ainda est limitado ao aumento da extenso de cobertura, consequncia de vrias questes operacionais, mas tambm da falta de uma adequada qualificao dos profissionais, inclusive dos gestores (TOMAZ, 2002). 4.2 A IMPORTNCIA DA FORMAO DOS ACS Os Agentes Comunitrios de Sade (ACS) constituem uma importante estratgia de aprimoramento e de consolidao da Estratgia Sade da Famlia (ESF), pois as principais aes deste Programa se do por meio dos ACS, pessoas escolhidas dentro da comunidade para atuarem junto populao (BRASIL, 2007). O sucesso dessa estratgia depende do vnculo entre os profissionais da sade e a populao, ampliando a eficcia das aes de sade nos usurios e favorecendo a participao da comunidade. Assim, O PSF prope mudanas no objeto da ateno, na forma de atuao e na organizao dos servios em novas bases e critrios (BRASIL, 1999). A famlia passou a ser o foco da ateno em sade, percebida a partir do seu ambiente fsico e social, possibilitando s equipes de sade uma compreenso ampliada do processo sade/doena e da necessidade de intervenes para alm das prticas curativas (BRASIL, 1999). O ACS desponta como o elo que possibilita a confiana e o vnculo entre a equipe de sade e a comunidade assistida. Contudo, sua formao para o desempenho dessas funes precisa ser revista, considerando a amplitude do seu papel. A capacitao e profissionalizao dos ACS devem ser concebidas como um processo voltado para a realidade em que est inserido. Essa percepo do ambiente e da cultura local deve estar claramente presente no desempenho de suas funes. Esse olhar se fundamenta no fato de que a formao cultural influencia muitos aspectos da vida das pessoas, interferindo fortemente na sade (HELMAN, 2006). A capacitao, compreendida como um amplo e contnuo movimento de formao, requisito indispensvel para que a integralidade da ateno seja assumida, incorporando prticas de sade no PSF. A ateno sade na comunidade pressupe uma complexidade que consiste na capacidade de responsabilizar-se pela pessoa, no se concentrando na doena e considerando o cuidado como uma ajuda para que a pessoa amplie sua autonomia (OLIVEIRA et al., 2008). Costa et al. (2005) considera ser de suma importncia o processo de capacitao dos trabalhadores de sade, pautado na realidade local sim, mas buscando construir junto com eles possibilidades de interveno com vistas modificao da realidade vivenciada. As estratgias de consolidao do SUS, o PACS, inicialmente, e o PSF, vigente desde 1994, implica capacitao dos trabalhadores de sade para atuar na perspectiva traada. Esses programas propem uma nova dinmica para estruturao dos servios de sade, bem como para sua relao com a comunidade. Assumindo o compromisso de, nos diferentes nveis de complexidade, prestar assistncia universal, integral, equnime e contnua, a populao, na unidade de sade e no domiclio, sempre de acordo com as suas reais necessidades; nesse sentido, identifica os fatores de risco aos quais a populao est exposta, neles intervindo de forma apropriada. Prope-se, ainda, a humanizar as prticas de sade, buscando a satisfao do usurio atravs do estreito relacionamento dos profissionais com a comunidade, estimulando-a ao reconhecimento da sade como um direito de cidadania e, portanto, a expresso de qualidade de vida (COSTA et al., 2005, p. 91). De acordo com a Lei n 10.507 de 10/06/2002, na qual criou-se a profisso de agente comunitrio de sade, um dos requisitos bsicos para desempenhar esse papel a concluso do curso de qualificao bsica para a formao do ACS. No ano de 2004, o Ministrio da sade lanou o referencial curricular para curso tcnico de agentes comunitrios de sade, propondo a preparao de tcnicos de nvel mdio que deveriam atuar junto s equipes multiprofissionais desenvolvendo aes de cuidado e proteo sade de indivduos e grupos sociais, em domiclios e coletividades. Foram mencionados tambm a atuao intersetorial e o desenvolvimento de aes de promoo da sade. O curso passava a ser estruturado com uma carga horria mnima de 1.200 horas e seu acesso estava previsto atravs de trs etapas: etapa formativa I, para todos os ACS inseridos no SUS, independentemente de escolarizao e com carga horria de 400 horas; etapa formativa II, para ACS que concluram a etapa formativa I e que concluram ou estavam cursando o ensino fundamental, com a carga horria de 600 horas; e etapa formativa III, para concluintes das etapas anteriores que estavam cursando ou concluram o ensino mdio, com carga horria de 200 horas. A formao deveria valorizar a singularidade profissional deste trabalhador, tendo as caractersticas do seu perfil social, a promoo da sade e a preveno de agravos como eixos estruturantes e integradores do processo formativo (HOLANDA et al. 2009). A experincia prvia de cada indivduo, de acordo com Costa et al. (2005) deve ser valorizada articulando-a a observao grupal da prpria realidade. Os dilogos entre os pares e a participao so vitais na ao transformadora das condies de vida, a qual compreende o exerccio do trabalho e a educao, dentre outros componentes. O ACS tem uma misso social bem clara, pois algum inteiramente identificado com sua prpria comunidade, com os mesmos valores, costumes e linguagem, cuja capacidade de liderana se reverte em ao comunitria em prol da melhoria das condies de vida e de sade, apoiada pela ao governamental. A formao desses profissionais dever valorizar a singularidade profissional deste trabalhador, tendo as caractersticas do seu perfil social, a promoo da sade e a preveno de agravos como eixos estruturantes e integradores do processo formativo (SOUSA, 2001). De acordo com Mendona (2004), os conhecimentos exigidos no processo de trabalho do ACS so bastante complexos e diversificados, apontando tambm ao fato destes conhecimentos transcenderem o campo da sade por requererem a aprendizagem de aspectos que esto presentes nas condies de vida da populao e que exigem uma atuao intersetorial. O papel social do ACS precisa ser enfatizado, com o objetivo de formar sujeitos pensantes sobre as suas prticas, alm de estimular sua capacidade de transform-la. O processo de capacitao dos ACS caracterizado pela busca de integrao ensino-trabalho, possibilitando uma melhor apreenso dos temas, situaes e problemas trabalhados articulados s aes desenvolvidas nas unidades de sade e na comunidade (COSTA et al., 2005). Holanda et al. (2009) esclarecerem que importante que os sujeitos pensem sobre a doena depois de observarem as suas causas e a sua preveno e incorporem a integralidade do indivduo para o sentido de cuidado ser desenvolvido. A ampliao do olhar dos ACS em relao sade deve ser o foco das discusses, alm da grande importncia destes profissionais como atores do processo de construo desta sade. Com a ampliao da ESF no Brasil, os agentes de sade assumiram responsabilidades como agentes transformadores, conferindo complexidade ao trabalho, por exigir uma sntese entre a dimenso social e humanitria com o saber prtico da sade. Diante deste contexto, h uma necessidade de se preparar profissionais adequados s necessidades do SUS implica, entre outras coisas, profundas alteraes na organizao da formao desses profissionais. Surge uma nova prtica pedindo reflexo sobre as competncias exigidas para traar o perfil profissional (MENDONA, 2004). Segundo Tomas (2002), no existe uma clara delimitao das atribuies e do papel do ACS, devido a falta esclarecimento legal pelo fato de que a profisso de agente caracteriza-se como exerccio de atividade de preveno de doenas e promoo da sade, mediante aes domiciliares ou comunitrias, individuais ou coletivas, desenvolvidas em conformidade com as diretrizes do SUS. O desafio de preparar profissionais adequados s necessidades do SUS implica profundas alteraes na organizao da sua formao. A busca de programas alternativos de ensino mais adequados aos desenhos de organizao da ateno primria precisa incorporar o conceito de competncias, passando, necessariamente, pela vinculao entre educao e trabalho (JUNGES et al., 2008). O processo de capacitao dos ACS de acordo com Costa et al. (2005) deve ser feito atravs da metodologia que compreenda os sujeitos do processo de aprendizagem de forma igualitria, a educao como meio de interveno social buscando a transformao da realidade. Assim, o foco da educao educativa o contexto social vivenciado pelos sujeitos da aprendizagem tal como se apresenta, estimulando a reflexo crtica sobre ele, de modo a construir o processo de mudana. Mosquera (2003) acredita que h trs dimenses que possibilitam o processo de mudana e que podem reorientar a prtica educativa: o conhecimento do sujeito como base e processo de toda a educao; a aprendizagem como possibilidade de crescimento e o reforo do conhecimento como valor fundamental. Essas dimenses e os princpios da educao popular nortearam essa proposta de capacitao, pois, ao refletirem sobre seu papel, sua relao com os usurios e sobre a importncia do conhecimento como um aspecto potencializador do ser humano, os trabalhadores da sade poderiam melhorar sua prtica e, com isso, atuarem no cotidiano de forma a incidirem positivamente na melhoria da qualidade de sua vida e da vida da populao (MOSQUERA, 2003). A profissionalizao do ACS importante para as equipes e para a comunidade e, de acordo com Junges et al. (2008), esta deve ser pautada pela realidade de cada comunidade e envolver toda a equipe de sade, pois existem profissionais que ainda no entendem o papel do ACS. Os usurios dos servios de sade devem ser tratados como algum que tem um nome e uma histria que deve ser conhecida para, a partir delas, ser pensada qualquer interveno sobre o seu corpo ou a sua vida. Educao algo para acontecer nesse espao que se estabelece a dois e que pode e deve ser atribuio das equipes de sade. No entanto, essas equipes somente conseguem atuar com uma prtica educativa crtica e reflexiva se vivenciarem isso no seu dia a dia. necessrio pensar sobre o processo pedaggico, fortalecendo e qualificando os espaos de escuta (minha e do outro), a participao e envolvimento dos participantes (docentes e discentes; equipe de sade e populao), o compromisso, a discusso reflexiva e a valorizao da prtica, que pode ser transformada ou reafirmada, conforme o desejo dos participantes (ALVES, 2004). Conforme esclarece Nogueira (2002) a profissionalizao do ACS no deve passar necessariamente, por cursos tcnicos de enfermagem, j que os agentes tm um perfil de liderana social por sua capacidade de mobilizar a comunidade. Neste contexto, deve-se ressaltar a importncia do conhecimento popular, alm da busca de formao no necessariamente passaria pelos Cursos Tcnicos de Enfermagem, mas pela sua capacitao para o papel social (NOGUEIRA et al., 2000). Devido aos seus aspectos polticos, a atuao do ACS independe de formao tcnica em sade. Os problemas de sade enfrentados por determinada comunidade no esto tanto na falta de acesso unidade de sade ou na falta de profissionais capacitados, mas nas questes ambientais do seu meio. A falta de saneamento no se resolve com aes profissionais, mas exige um agente social para mobilizar a comunidade. A questo da profissionalizao do ACS envolve complexidade, pois o seu trabalho na comunidade, mais especificamente dentro dos domiclios. Por isso, Tomas (2002) prope trabalhar competncias, pois entende que o agente deve ter uma noo de causa, consequncia e preveno. As competncias que o autor aponta so: observao, tica, noo de causa e consequncia, comunicao, integrao, liderana, responsabilidade e autonomia. O trabalho cotidiano dos ACS exige constante atualizao, e para tanto Junges et al. (2008) compreendem que de suma importncia que hajam de formao continuada, ofertados pelas Secretarias de Sade. Contudo, essa formao e educao permanente no podem acontecer de forma isolada e descontextualizada. Desde a implantao da ESF, percebem-se dificuldades em definir o tipo de formao necessria para os ACS, demasiadamente pensada a partir da ateno hospitalar e centrada na doena, esquecendo-se da sua contextualizao com o trabalho cotidiano, em que se vivenciam as reais situaes das comunidades. Neste sentido, Alves (2004, p. 42) esclarece que: H uma necessidade emergente de estimular-se a criao de espaos de escuta e de reflexo sobre o cotidiano dos trabalhadores da sade, pois de nada adianta a realizao de cursos e encontros de qualificao se no forem reservados espaos para olhar, escutar, refletir e reconstruir uma nova forma de trabalhar, na qual os contedos tericos possam subsidiar a prtica diria. Articular a teoria com a prtica a melhor forma de criar condies para que habilidades e atitudes sejam discutidas e modificadas com vista qualificao do processo de trabalho. Segundo Nunes et al. (2002), os agentes, por fazerem parte da equipe de sade, so levados a identificar-se com certos contedos e prticas referentes biomedicina. Pelo tipo de formao recebida adquirem maior acesso ao saber biomdico, mais valorizado do que o conhecimento popular, conferindo-lhes maior prestgio social. A busca de formao tcnica confirma essa viso ilusria de que com conhecimentos biomdicos estariam mais capacitados para resolver os problemas da comunidade. No entanto, faz-se necessrias utilizar-se de estratgias de aprendizagem que propiciem a formao de um cidado trabalhador capaz de intervir na realidade para transform-la, seguindo a perspectiva do educador Paulo Freire (1997, p. 4), ao dizer, educao sozinha no faz. Mas pode fazer algumas coisas importantes, entre elas abrir caminhos e intervir no mundo, numa entrevista concedida dezesseis dias antes de sua morte. Observa-se que vrios limites devem ser ultrapassados para se efetivar a operacionalizao da capacitao dos ACS, uma vez que esse processo no depende somente de resultados isolados e, sim, de polticas sociais e econmicas que combatam a fome, a misria, as condies inadequadas de trabalho, de moradia, enfim, de polticas que combatam a ausncia de condies mnimas para que as populaes possam viver com dignidade (COSTA et al., 2005). 5 METODOLOGIA Segundo Gil (1995) a pesquisa bibliogrfica desenvolvida a partir de material j elaborado, constitudo principalmente de livros e artigos cientficos. Embora em quase todos os estudos seja exigido algum tipo de trabalho desta natureza, h pesquisas desenvolvidas exclusivamente a partir de fontes bibliogrficas. A principal vantagem da pesquisa bibliogrfica reside no fato de permitir ao investigador a cobertura de uma gama de fenmenos muito mais ampla do que aquela que poderia pesquisar diretamente. Alguns cuidados importantes devem ser tomados, como conferir a fonte dos textos, assegurando as condies em que os dados foram obtidos; e analisar em profundidade cada informao para descobrir possveis incoerncias ou contradies. Utilizou-se assim, a pesquisa bibliogrfica feita de forma manual e por meio da internet, nos bancos de dados da sade como nas bases de dados Biblioteca Virtual em Sade BVS (Centro Latino-Americano e do Caribe de Informao em Cincias da Sade), Rede de Universidades Brasil Universia e, Scientific electronic library online SciELO, onde foram selecionados 46 textos publicados no perodo de 1995 a 2009, em portugus e ingls, observando at que ponto, a no profissionalizao do ACS interfere no PSF e na qualidade de vida do usurio sob sua responsabilidade. 6 DISCUSSO DOS RESULTADOS A Estratgia Sade da Famlia (ESF) prope um novo modo de cuidar da sade, tendo famlia como objeto de ateno, considerando-a em seu contexto social, econmico e cultural. O agente comunitrio de sade (ACS) considerado o elo entre a equipe de sade e comunidade, o qual apresenta dois atributos sociais bsicos: identidade com a comunidade e capacidade para a ajuda solidria que aliados sua capacidade de liderana o tornam um mediador entre duas esferas: o Estado e a comunidade (HILDEBRAND e SHIMIZU, 2008). A importncia de uma capacitao constante dos ACS sobre os temas que envolvem os principais problemas da sua comunidade, de acordo com Holanda et al. (2009) devem ser colocados em discusso, j que o treinamento desses agentes pode muni-los de conhecimentos diversos em torno da questo do processo de sade-doena, incorporando, alm da perspectiva biomdica, outros saberes que os habilitem nesse processo de interao cotidiana com as famlias e no reconhecimento de suas necessidades. Apesar dos ACSs terem experincia com trabalho comunitrio e isso ser reconhecido como uma aptido para o seu processo de trabalho, pode-se inferir alguma dificuldade dos mesmos com o trabalho no PSF, pois, compreender as condies de vida como intrnsecas ao processo sade-doena requer romper com modelos estereotipados de compreenso biomdica da doena e realizar um cuidado de dimenses complexas, assim como trabalhar na e com a comunidade implica a lida com uma carga elevada de trabalho (OLIVEIRA et al., 2008). Moura e Sousa (2002) esclarecem que h um grande nmero insatisfatrio de profissionais com o novo perfil necessrio ao PSF, e neste sentido, necessrio que o Ministrio da Sade invista no processo de capacitao, formao e educao permanente para Sade da Famlia. A produo de conhecimento em sade, de acordo com o Ministrio da sade (BRASIL, 2007) caracteriza-se por ser um processo gerado no trabalho, de forma participativa, mesclando experincias entre a equipe de sade e a comunidade. Portanto, as necessidades de aprendizagem das equipes de PSF devem coincidir com seus conhecimentos e valores, devendo ser o processo educativo um investimento na formao para o trabalho, o qual, por sua vez, define as demandas educacionais. A Educao Permanente deve objetivar, principalmente, a transformao do processo de trabalho para melhoria constante da qualidade das aes em sade, respeitando as formaes individuais de cada membro da equipe. Em concordncia, Motta et al. (2002), discutindo aspectos tericoconceituais e metodolgicos da educao permanente em sade (EPS), afirmaram que na EPS, quem determina as necessidades de conhecimento o processo de trabalho, o qual deve ser entendido em seu contexto scioorganizacional-cultural. A atualizao (que acontece na educao continuada) til, porm, no transforma, necessariamente, as prticas nos servios. Assim, torna-se necessria a reflexo de como os sujeitos se percebem dentro dessa prtica para que a aprendizagem seja significativa, usando para tanto a anlise e discusso dos problemas vivenciados no trabalho. Na questo da qualificao do ACS, esta deve ocorrer no municpio, gradual e permanentemente. A capacitao realizada principalmente pela enfermeira do PACS ou Estratgia de Sade da Famlia, porm, os demais membros da equipe tambm devem estar envolvidos nesse processo (KUMAGAI, 2005). Em estudo descritivo realizado em Campo Grande (MS), Freitas (2003) objetivou caracterizar os ACS e identificar fatores que contribuam ou dificultavam a sua atuao. Observaram que a maioria (62,1%) possua o ensino mdio completo e o tempo de servio na Secretaria Municipal de Sade era de 1 a 5 anos, em 89,7% dos entrevistados. Com relao qualificao profissional, a autora verificou que 96,6% foram capacitados para desenvolverem seu trabalho, sendo que 61% destes receberam a capacitao havia pelo menos 6 meses. Porm, para 24,1% dos ACS, os cursos oferecidos ainda no eram suficientes para a instrumentalizao adequada para o seu trabalho. A autora concluiu que ainda h necessidade de se discutir outros temas de interesse para os ACS, pois, os assuntos mais abordados (sade da criana, da mulher, doenas infecto-parasitrias, doenas crnico degenerativas e higiene bucal) ainda no os instrumentalizam satisfatoriamente para o trabalho. Atravs de 1671 questionrios aplicados com o objetivo de mostrar o perfil dos ACS de Mato Grosso do Sul atuantes em PACS e PSF, Lusena (2002) verificou que o ensino mdio completo foi a escolaridade encontrada em 45,8% dos pesquisados, estando acima da escolaridade mnima exigida pelo Ministrio da Sade. Lunardelo (2004), em pesquisa qualitativa realizada com 10 ACS com mais de dois anos de atuao no PSF de Ribeiro Preto (SP), afirmou que o ACS uma fuso do morador da rea e do tcnico da sade e, do saber popular com o saber cientfico, a qual resulta de um aprendizado de sua convivncia com as famlias e com a equipe. Os agentes entrevistados demonstraram sentir a necessidade da educao continuada, cuja falta acarreta prejuzo ao trabalho. A autora afirmou que acolher o ACS nos vrios momentos do seu trabalho reflete nele sentimento de apoio capaz de potencializar o seu trabalho. Ao discutir sobre as potencialidades do trabalho do ACS, afirmou que este utiliza todos os recursos disponveis das tecnologias leves em sade, necessitando de amplo conhecimento sobre crenas, culturas e vidas, sendo que a equipe pode colaborar fazendo com que o trabalho seja menos sofrvel. O agente comunitrio proporciona formao/capacitao em sade aos membros da equipe, populao ao mesmo tempo em que busca sua prpria f ormao. Os agentes entrevistados apontaram o ensino como algo novo, inesperado no exerccio profissional, mas que gera satisfao em um processo de ensino e aprendizagem concomitantes. Sugeriram a capacitao da equipe de sade da famlia cotidianamente, recebendo embasamento tcnico sem anular o conhecimento e experincia de cada sujeito. Discutindo os desafios para o saber fazer e saber ser na atuao dos ACS no PSF, Silva e Dalmaso (2002) elegeram seis pontos: o contexto, a finalidade, a tecnologia, o trabalho em equipe, a identidade e a formao. Neste sexto ponto, a formao dos profissionais para sade da famlia tem na Ateno Bsica um vasto campo de atividades educativas e de aconselhamento que exigem habilitao adequada. Para o desenvolvimento do trabalho do ACS, listam-se estratgias que aparecem como mais produtivas, dentre elas, a construo de novas prticas e conhecimentos, investindo-se sempre na pesquisa, tanto de natureza operacional quanto de teorias sobre o trabalho e sua organizao, assim como um maior investimento em atividades de superviso dos trabalhos, pois a manuteno da qualidade destes se faz mediante superviso e reflexo. Nunes et al. (2002, p. 1641) destacam que o processo de integrao gera ansiedade quando o ACS compara o seu conhecimento com o de outros profissionais da equipe. Isso os conduz, por vezes, a uma insatisfao quanto irregularidade ou insuficincia da educao que recebem. Desse modo, os caminhos para a superao dessa dificuldade poderiam ser a capacitao peridica com reforos constantes, programao para treinamentos e maior relao de confiana e troca entre os membros da equipe de PSF. Peduzzi (2001) entende que as diferenas tcnicas que existem dentro da equipe so caractersticas da ESF, no podendo ser vistas como empecilhos integrao do agente na equipe. Pelo contrrio, as diferenas tcnicas podem ser consideradas como um fator que amplia a possibilidade de universalizao do atendimento, pois cada membro da equipe multiprofissional pode analisar as situaes do cotidiano de uma forma totalizante, apreendendo as diversas dimenses de uma dada situao. No caso especfico do ACS, isso se relaciona com o seu potencial em decodificar as necessidades da populao, traduzindo-as para a equipe ou dando um encaminhamento adequado independente da equipe. Quanto a relao do agente com a equipe de sade, Junges et al. (2008) esclarece que este um canal de comunicao entre a comunidade e os profissionais, pois o ACS funciona como elo entre a comunidade e a equipe de sade. Sua atividade une dois mundos distintos, o da equipe com seu conhecimento cientfico, e o da comunidade, com sua cultura e seus costumes. Por isso, a integrao do ACS na equipe multiprofissional importante, porque decodifica as necessidades da comunidade. Entretanto, esta interao entre agente e equipe no efetiva porque no se definiu completamente o papel desse novo profissional dentro da equipe, ou se ampliaram as suas funes, sem ter trabalhado o perfil e a formao do agente comunitrio de sade, exigindo mais convico do que superviso da parte dos outros profissionais (HORTALE e REIS, 2004). O papel social do ACS junto populao se legitima pelo grau de integrao com a comunidade. De acordo com Junges et al. (2008), o processo de adaptao comunidade, muitas vezes, lento, e a falta de preparao para atuar com a populao um fator de dificuldade. Os agentes participam inevitavelmente de problemas mais ntimos de pessoas da comunidade, difceis de administrar, porque h um envolvimento profissional e tambm pessoal nessas questes. Percebe-se, portanto, que necessrio prover condies e preparo para que o ACS disponha de instrumento adequado ao lidar com as necessidades e problemas da comunidade, para que possam contribuir com os demais profissionais, pois o ACS um trabalhador integrante da equipe de sade, e no apenas um membro da comunidade informante dos problemas. As atividades de educao em sade constituem uma atuao inerente a toda equipe de sade. Ao longo das propostas de ateno bsica articuladas ao SUS, o enfermeiro, dentre os profissionais de sade, foi pioneiro ao abraar o princpio da acessibilidade dos usurios na ateno a sade, pela implantao inicialmente dos Programas de Agentes Comunitrios (PAC), atuando como supervisor da equipe e desempenhando um papel prioritariamente educativo junto aos ACS. O ACS assumisse o papel de sujeito educativo produzindo um conhecimento emancipatrio, estimulando a reflexo e a capacidade de anlise crtica, incluindo a prtica diria como um dos determinantes de seu aprendizado, na busca de solucionar problemas na comunidade (NASCIMENTO e CORREA, 2008). No que tange as aes de preveno e promoo da sade, sobretudo, as aes educativas junto comunidade sabe-se que so potentes instrumentos de trabalho intramuro e extramuro, mas se vem percebendo que requer maior aprofundamento e utilizao de novas tecnologias, pois os contedos baseiam-se no enfoque higienista que preconizam intervenes normalizadoras (MISHIMA et al. 2003). Peduzzi (2001) concluiu que o grau de autoridade social e legal que um determinado profissional possui para avaliar e tomar decises no desempenho de suas funes cotidianas, independentemente de questes tcnicas estabelecidas. Para que o ACS inserido no PSF seja realmente um facilitador do trabalho das aes, sendo um elo entre a equipe e o usurio, faz-se necessria a sua capacitao especfica para se atender demanda deste novo modelo de usurio. Trabalhar aes de educao em sade a partir de estratgias metodolgicas inovadoras, propicia conhecer a prpria realidade, alm de garantir um ambiente de dilogo entre os atores envolvidos com troca de experincias, sensibilizao, conscientizao, participao, mobilizao, autonomia. Os ACS precisam tem uma educao permanente para um melhor aproveitamento das atividades educativas por eles realizadas, pois este so sujeitos de suma importncia dentro da equipe, que funciona mais do que um elo, o ACS d voz para a comunidade ou a voz da comunidade dentro dos servios de sade. Portanto, essencial que se faa um compromisso com as aes de educao em sade, de forma a preparar o ACS, educador em sade, para atuar na realidade e na busca de solues para os problemas comunitrios, mediante o exerccio de uma prtica educativa crtica e reflexiva. 7 CONSIDERAES FINAIS Aps a reviso de literatura com o intuito de observar at que ponto, a no capacitao e profissionalizao do ACS interfere no PSF e na qualidade de vida do usurio sob sua responsabilidade, pode-se fazer algumas consideraes. A importncia do trabalho em equipe no PSF ressaltada, principalmente, pelo aspecto de integralidade nos cuidados de sade. Considerado um dos princpios doutrinrios do Sistema nico de Sade (SUS), a integralidade reveste-se de uma importncia estratgica mpar para a consolidao de um novo modelo de ateno sade no Brasil. Para consolidar, na prtica, esse novo modelo, torna-se necessria a presena do ACS, assim como todos os demais profissionais integrantes de uma equipe multiprofissional, como o caso do Programa Sade da Famlia (PSF), nos cursos de educao continuada, como estratgia de promoo sade, de forma que possam ser agentes transformadores de um paradigma, ainda hegemnico, que dissocia (desintegra) a equipe e distancia os profissionais. A profissionalizao dos ACS no pode pretender exercer o papel dos outros profissionais de sade, pois estes, se assemelham-se s caractersticas do povo, assim como aos seus anseios, e portanto, podem preencher as lacunas da equipe por conhecerem as necessidades da populao atendida na ateno bsica. Porm, deve-se destacar a necessidade da conscientizao do ACS, quanto ao valor do seu conhecimento genuno adquirido pela pertena sua comunidade. O perfil adequado para o desenvolvimento de suas atividades envolve reflexo, sensibilidade, compromisso e reconhecimento de si mesmo como construtor de conhecimento, capaz de produzir um saber/fazer sobre as necessidades reais da comunidade. No contexto das mudanas nas prticas de sade e na mobilizao social e integrao entre a populao e as equipes de sade, a importncia do agente est na sua singularidade profissional que transita entre a assistncia social, a educao, a sade e o meio ambiente. No entanto, o ACS deve buscar sua capacitao e profissionalizao, para que seja possvel realizar suas atribuies de forma efetiva. O ACS pode construir sua prpria identidade profissional, independentemente de incentivo ou cobranas por parte de rgos responsveis pela sua capacitao, no entanto, a busca pela formao pauta-se pelo conhecimento cientfico, como se o seu conhecimento emprico no tivesse importncia. Deve-se enfatizar o grande significado do conhecimento popular, que to importante quanto aquele que ele almeja adquirir numa sala de aula. Essa viso depende do seu autoconceito, pois, nos documentos oficiais, o agente reconhecido pela pertena a uma comunidade e pelo seu saber popular. A proposta da ESF ainda no amadureceu suficientemente as questes referentes uma lgica de trabalho em equipe que reconhea o perfil e estimule a formao especfica do ACS. Na busca por essas mudanas, o ACS dever entender, valorizar a desenvolver o trabalho em equipe, saindo do modelo tecnicista e biologicista, visando uma proposta de trabalho que entenda o individuo e a sociedade em seus mltiplos aspectos. O PSF e os ACS so estratgias de ateno sade e necessitam ser compreendidos num processo articulado efetivao do SUS. A capacitao necessita ser continuamente fomentada, e para isso, tambm trabalhadores e gestores necessitam apresentar essa demanda s instncias de formao, que, dessa forma, tambm se co-responsabilizam pela efetivao da mudana de modelo, da estratgia de PSF. Conclui-se, que de suma importncia investir na formao de indivduos, ACS, capazes de lidar com os mltiplos aspectos que revestem o atendimento populao na ateno bsica, de forma integrada com a comunidade e assim, contribuir junto com os demais membros da equipe de sade, para modificar os indicadores de morbi-mortalidade na populao, tornando-o assim, um elo forte e verdadeiro. Observa-se tambm, a importncia do envolvimento de toda a equipe do PSF, atravs da verificao dos resultados e efetividade, e o fornecimento de suporte necessrio aos ACSs. Para tanto, faz-se necessrio que sejam viabilizados investimentos na Educao permanente das Equipes de Sade da Famlia, e principalmente dos ACSs para que a formao contnua do profissional seja uma realidade, respondendo s necessidades do servio, para que haja melhor e maior aproveitamento desses multiplicadores em potencial. REFERNCIAS ALVES, G. G. O processo de capacitao desenvolvido em um PSF: a experincia da utilizao da educao popular e da pesquisa-ao como estratgia educativa. Boletim da Sade, Porto Alegre. v. 18, n. 1, jan./jun. 2004. BRASIL. Ministrio da Sade. Cadernos sade da famlia. Braslia: Ministrio da Sade; 1996. BRASIL. Programa sade da famlia. Braslia: Ministrio da Sade, 1999. Disponvel em: https://www.saude.gov.br. Acesso em: 02 nov. 2009. BRASIL. Programa sade da famlia: ampliando a cobertura para consolidar a mudana do modelo de ateno bsica. Braslia: Ministrio da Sade/Secretaria de Ateno Sade, 2003. ______. Ministrio da Sade. 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